Gnatologia - Disordini cranio-cervico-mandibolari e Articolazione Temporo Mandibolare

Lo gnatologo è un dentista specializzato in gnatologia, che grazie ai suoi studi possiede specifiche competenze per l'identificazione e la risoluzione di vari problemi gnatologici quali malocclusioni, disordini cranio cervico mandibolari, bruxismo, alterazioni dell'articolazione temporo-mandibolare. Quindi lo gnatologo è lo specialista che si occupa dell'apparato stomatognatico in toto. L'apparato stomatognatico non solo è di fondamentale importanza per la masticazione, la deglutizione o la fonazione ma è anche legato, attraverso l'articolazione temporo-mandibolare, al sistema tonico posturale; per questi motivi lo Gnatologo spesso collabora anche con Fisoterapista temporo-mandibolare, Kinesiologo, oltre che con il chirurgo maxillo-facciale.

L'articolazione temporomandibolare (ATM) è l'articolazione della mandibola. Ci sono due articolazioni TM che funzionano insieme, come una coppia, una di fronte a ciascun orecchio. Le articolazioni collegano la mascella inferiore (mandibola) alle ossa temporali del cranio, su ciascun lato della testa. I muscoli che controllano le articolazioni sono attaccati alla mandibola e le permettono di muoversi in tre direzioni: dall’alto al basso, lateralmente, e in avanti-indietro.

Quando si apre la bocca, le estremità superiori arrotondate della mandibola (i condili) scivolano lungo la cavità articolare alla base del cranio. Scorrono di nuovo nella loro posizione originale quando si chiude la bocca.

Per garantire questo movimento, un disco di tessuti molli si trova tra il condilo e la cavità. Il disco assorbe la scossa causata dalla masticazione e da altri movimenti.

I Disordini temporomandibolari (TMD) sono un insieme complesso e poco conosciuto di condizioni caratterizzate da limitazione nei movimenti e da dolore alla mandibola. Tali disturbi possono influenzare negativamente la capacità di parlare, masticare, deglutire e addirittura di respirare.

Gli scienziati hanno scoperto che la maggior parte dei pazienti con TMD possono anche sperimentare condizioni dolorose in altre parti del corpo.
Queste condizioni di comorbidità comprendono: la sindrome da stanchezza cronica, mal di testa cronico, l'endometriosi, la fibromialgia, la cistite interstiziale, la sindrome del colon irritabile, il mal di schiena, i disturbi del sonno e la vulvodinia. Ulteriori ricerche indicano che i TMD sono una malattia complessa, esattamente come l'ipertensione o il diabete e coinvolge fattori genetici, ambientali e comportamentali. Molte delle comorbidità menzionate si verificano esclusivamente nelle donne.

Circa il 12% della popolazione, o 35 milioni di persone negli Stati Uniti, sono affetti da TMD. Sia uomini che donne soffrono di questi disturbi, la maggior parte di coloro che richiedono un trattamento sono le donne in età fertile.

Per molte persone, l’uso a breve termine di farmaci antidolorofici o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l'ibuprofene, possono dare un sollievo temporaneo al disagio alla mascella e ai muscoli. Se il dolore persiste, il vostro gnatologo potrà prescrivere farmaci anti-infiammatori, miorilassanti, antidepressivi, per alleviare il dolore e altri sintomi. E 'anche importante lavorare a stretto contatto con il medico di base, in modo da monitorare gli effetti sistemici di questi farmaci.

Le cause principali sono:

• malattie autoimmuni (in cui le cellule immunitarie del corpo attaccano i tessuti sani)
• infezioni
• lesioni alla zona della mascella
• procedure dentali (apertura bocca anche prolungata)
• inserimento di un tubo di respirazione prima dell'intervento chirurgico.
• varie forme di artrite (reumatoide giovanile)

Inoltre, ci sono cause genetiche, ormonali e fattori ambientali che possono aumentare il rischio di TMD. Fattori ambientali, come il vizio di masticare la gomma ed errate posizioni della mandibola, come ad esempio un telefono cellulare appoggiato sulla spalla, possono contribuire allo sviluppo di TMD.

Il dolore da disturbo TemporoMandibolare è spesso descritto come un dolore sordo, dolorante della mandibola e delle zone limitrofe. I sintomi maggiormente riportati dai pazienti sono:

• dolore ai muscoli della mascella
• dolore al collo e le spalle
• mal di testa cronici
• mascella rigidità muscolare
• movimento limitato o blocco della mascella
• dolore alle orecchie, la pressione, la pienezza, ronzio nelle orecchie (acufene)
• cliccando doloroso, popping o grattugia nella mandibola durante l'apertura o la chiusura della bocca
• una chiusura che “non si sente”
• vertigini
• problemi di vista

Un click o un fastidio alla mandibola, se è occasionale, non è sempre motivo di preoccupazione. Spesso, il problema scompare da solo, nell’arco di alcune settimane. Tuttavia, se il dolore è forte e dura più due settimane, è determinante consultare un bravo gnatologo.

Se pensi di avere un TMD, consulta uno gnatologo per escludere alcune delle condizioni che possono mimare un TMD. Ad esempio, il dolore facciale può essere un sintomo di molte condizioni, come infezioni  del seno mascellare o dell'orecchio, denti cariati o ascessi, vari tipi di mal di testa, nevralgie facciali (dolore facciale del nervo-correlati), e persino purtroppo i tumori. Altre malattie come la sindrome di Ehlers-Danlos, la distonia, la malattia di Lyme, e la sclerodermia può colpire anche la funzione dell'ATM.

In Italia vi è una specialità odontoiatrica, la gnatologia, di esperti qualificati addestrati nella cura e nel trattamento di TMD e società scientifiche hanno redatto degli standard stabiliti di cura nella pratica clinica. Attenzione perchè anche se una serie di fornitori di servizi sanitari si pubblicizzano come "specialisti ATM," molti degli oltre 50 diversi trattamenti oggi disponibili non sono basati su prove scientifiche. Questi operatori praticano secondo una delle tante diverse scuole di pensiero su come trattare meglio TMD. Ciò significa che, il paziente, può avere difficoltà a trovare la giusta cura. Tuttavia, prima di tutto, educare se stessi. Pazienti informati sono più in grado di comunicare con gli operatori sanitari, porre domande, e prendere decisioni informate.

Si consiglia ai pazienti di cercare un dentista che comprenda i disturbi muscoloscheletrici (che colpiscono muscoli, ossa e articolazioni) e che è addestrato nel trattamento di condizioni dolorose; soprattutto quando il dolore diventa cronico e interferisce con la vita quotidiana.

Casi complessi, spesso segnati da dolore cronico e grave, disfunzione della mascella, comorbidità, e la diminuzione della qualità della vita, probabilmente richiederà un team di medici da settori quali la neurologia, reumatologia, la gestione del dolore, e altre specialità per la diagnosi e il trattamento.

Autorevoli e diverse Società Scientifiche suggeriscono che una diagnosi di TMD o di relative condizioni di dolore oro-facciale dovrebbe essere basata principalmente sulle informazioni ottenute dalla storia del paziente e da un esame clinico approfondito della testa e del collo.

Si può notare durante l’esame, se il paziente sperimenta dolore quando una lieve pressione viene applicata all’articolazione della bocca o ai muscoli masticatori.

La storia medica del paziente (anamnesi) non dovrebbe essere limitata alla sola dentatura (i denti e la loro occlusione), nè tantomeno solo alla testa e al collo.

Anche gli esami del sangue, a volte, sono raccomandati per escludere eventuali patologie come causa del problema riferito. Prima di qualsiasi test diagnostico costoso, è sempre opportuno ottenere il parere di uno gnatologo. Talvolta, oltre ad una dettagliata anamnesi e ad un attento esame clinico, in team con un Fisoterapista CranioMandibolare, si possono eseguire esami radiografici, quale utile strumento diagnostico. Questi includono:

• Radiografie dentali di routine e radiografia panoramica (OPT): mostrano i denti e offrono una vista di screening delle strutture ossee dell'articolazione Temporo-Mandibolare.
• Tomografia Computerizzata (TC o TAC): fornisce maggiore dettaglio dell'osso ma una vista alquanto limitato del disco e tessuti molli. È indicata quando una radiografia o proiezione dell'articolazione TM mostra alcuni cambiamenti ossei.
• Risonanza magnetica (RMN): fornisce immagini del disco articolare, nonché i muscoli e altri tessuti molli che circondano l'articolazione.
• La scintigrafia (scintigrafia ossea). Questo comporta l'iniezione di una sostanza radioattiva che viene assorbito dalle cellule ossee e mostra se un processo patologico è in uno stato attivo o inattivo.

Il digrignamento dei denti può essere di diversa durata ed intensità e talvolta può verificarsi anche di giorno. In gnatologia clinica il bruxismo è definito quale “parafunzione”, ovvero un movimento che non è finalizzato a nessuno scopo. Attualmente non vi è una causa certa del bruxismo molto probabilmente lo stress psicofisico ed un non corretto allineamento delle arcate dentarie sono cause perpetuanti.

Normalmente, in condizioni di riposo, le due arcate dentali non vengono in contatto tra loro, vi è un piccolo spazio di qualche millimetro che le divide, nei casi di malocclusioni, invece, questo spazio viene a mancare e durante il sonno le arcate dentali sono sempre a contatto tra di loro scatenando il digrignamento dei denti. Il paziente bruxista riferirà, quindi, di un affaticamento alla mandibola specialmente al risveglio, insieme ad altri sintomi tipici dei problemi gnatologici (mal di testa, dolori alle orecchie, click della mandibola).

La soluzione che propone lo specialista durante la visita gnatologica è in questo caso il bite, un dispositivo mobile di resina che viene progettato sul calco del paziente in modo da far muovere la mandibola in modo libero (isotonico) e favorendo la decontratturazione delle fasce muscolari coinvolte.

Non esiste un bite uguale per tutti, è importante che sia lo specialista in gnatologia a decidere quale sia la forma e il materiale migliore da utilizzare in base alla situazione clinica. Il paziente indossa il bite durante la notte e nella maggior parte dei casi già dopo pochi giorni si osserva un miglioramento dei sintomi ed una qualità del sonno migliore. Con il passare del tempo il bite dovrà essere modificato dallo gnatologo per adattarsi ai cambiamenti ed essere sempre funzionale.

Uno Gnatologo può raccomandare un apparecchio orale, chiamato anche placca di stabilizzazione o bite di guardia. Un presidio medico, realizzato in resina acrilica dura, che si adatta perfettamente ai denti superiori e inferiori delle due arcate. Il bite deve essere utilizzato solo per un breve periodo di tempo, in modo da non causare cambiamenti permanenti nell’occlusione.

Se un bite provoca o aumenta il dolore, è bene contattare subito il proprio dentista. Un altro tipo di placca, denominata placca di riposizionamento mandibolare (MORA), è quella che permette lo spostamento della mandibola in avanti o all'indietro. Si tratta di una forma più invasiva di trattamento, che può causare cambiamenti permanenti nel morso del paziente.

Trattamenti chirurgici sono controversi e dovrebbero essere evitati se possibile. Non ci sono studi clinici a lungo termine per studiare la sicurezza e l'efficacia di trattamenti chirurgici per TMD, né ci sono criteri per identificare le persone che molto probabilmente trarrebbero beneficio da un intervento chirurgico. La mancata risposta a trattamenti conservativi, per esempio, non significa automaticamente che i trattamenti più aggressivi, come la chirurgia sono necessarie. Se ha avuto un intervento chirurgico prima, ricordare che un altro intervento chirurgico non è sempre la risposta al problema.

La sostituzione dell'articolazione temporomandibolare con un innesto artificiale, deve essere considerata solo come ultima risorsa. Prima di subire un intervento chirurgico sulla mandibola, è estremamente importante comprendere, appieno, i potenziali benefici e i rischi significativi a cui si va incontro.