Perchè scegliere il Dott. leone per recuperare il tuo canino incluso?

In questo articolo si riassumono alcune delle considerazioni che hanno motivato il dottor Leone a semplificare la tecnica chirurgica e ortodontica tesa al recupero degli elementi inclusi.

Il dottor Leone è, infatti, titolare di un Brevetto scientifico n.282676 depositato presso il Ministero dello Sviluppo Economico - Ufficio Italiano Brevetti e Marchi - per la cura dei denti inclusi.

Il canino è considerato, per la sua forma caratteristica, esteticamente insostituibile nel sorriso di una persona. La lunga radice ed il buon supporto osseo rendono questo dente una pietra angolare per tutta l’arcata, svolge infatti un ruolo di protezione dei gruppi dentali posteriori nei movimenti mandibolari di lateralità. Risulta, generalmente, essere il dente più sano anche in pazienti anziani potendo fungendo così da sostegno per protesi fisse o rimovibili.

Data la rilevanza estetica e funzionale dunque il chirurgo orale e l’ortodontista devono sempre vagliare collegialmente il recupero di questo elemento.

Un canino si considera incluso quando non è presente nel cavo orale all’epoca della sua fisiologica eruzione ed ha perso ogni potenziale eruttivo ovvero quando la radice è completamente formata ed il legamento parodontale è inattivo nella sua spinta propulsiva.

L’incidenza media delle inclusioni dentarie nella popolazione mondiale è del 15% circa ed il canino, dopo il terzo molare, è il dente che più frequentemente rimane incluso, con un’incidenza media che varia dall’1% al 6 % a seconda degli studi autori.

Dunque, circa 6 persone su 100 sono potenzialmente affette dall’ inclusione dentale di uno dei canini.

L’inclusione del canino è più frequente nelle donne (2:1) e solo l’8% dei pazienti presenta una inclusione da entrambi i lati della arcata.

In relazione alla sede, l’inclusione risulta molto più frequente nel mascellare superiore rispetto all’inferiore con un rapporto di 10:1 e l’85% delle inclusioni sono in sede palatale.

A tutt’oggi l’eziologia delle inclusioni è probabilmente multifattoriale.

In passato si attribuiva molta importanza a fattori genetici o ereditari, enfatizzando evidenze quali la maggiore incidenze di inclusioni palatali in membri della stessa famiglia, al contempo anche l’associazione con incisivi laterali agenetici (non erotti) o anomali.

Attualmente tali fattori vengono considerati predisponenti e per di più cause locali assumono un ruolo preponderante nel determinismo dell’inclusione stessa.

Ecco perché è importante ricordare la fisiopatologia dell’eruzione del canino:

La complessa fisiologia dell’eruzione del canino superiore contribuisce a spiegarne l’elevata frequenza di inclusione e può essere considerata un fattore eziologico predisponente.

La sede anatomica in cui si forma il germe del canino superiore corrisponde alla fossa piriforme, posta alla giunzione tra orbita, cavità nasale e parete anteriore del seno mascellare.

Il canino superiore è il penultimo dente a comparire in arcata ed ha il più lungo periodo di sviluppo.

La corona del canino inizia a calcificarsi intorno al 4 -5 mese dopo la nascita e si completa tra gli 11 e i 12 anni, mentre la formazione della radice è completa a 13-15 anni.

Deve compiere, inoltre, il tragitto più lungo e tortuoso prima di erompere nel cavo orale calcolato per circa 22 mm nel periodo compreso tra i 5 ed i 15 anni di età e durante il suo tragitto eruttivo deve passare tra l’incisivo laterale e il primo premolare già erotti, mentre compete per lo spazio disponibile in arcata con il secondo molare in eruzione.

Dunque una normale lunghezza dell’incisivo laterale costituisce un’importante guida, non a caso l’incidenza di canini inclusi palatali è elevata in pazienti con incisivi laterali malformati.

Come prevenire l’inclusione?

L’anamnesi fisiologica patologica prossima e remota sono importanti quanto lo è valutare la velocità di eruzione nelle due emiarcate perché la presenza di una canino incluso può essere del tutto asintomatica e purtroppo restare ignorata.

IN PAZIENTI DI ETA’ < 10 anni

L’eruzione ectopica può correggersi con il tempo pertanto una radiografia precoce non può essere un indice prognostico attendibile dell’eruzione. Il problema dell’inclusione va riconsiderato dopo i 10 anni.

IN PAZIENTI DI ETA’ > 10 anni

Probabile inclusione se c’è una differenza nella palpazione o nell’eruzione del canino controlaterale
non si rileva la bozza canina; se è presente un ritardo dell’eruzione dell’incisivo laterale o una alterata inclinazione dello stesso.

E’ indicato in questo caso l’esame RX (Ericson S.,Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. AJODO 91:483-92,1987).

Attualmente, il trattamento preventivo più comune è estrarre il canino deciduo con la speranza che il canino permanente risolva la sua posizione sfavorevole.

La seconda opzione di trattamento è di attendere fino a che il canino permanente non sia impattato e solo allora recuperarlo orto-chirurgicamente (alto indice di successo).

Può essere utile in tal senso ricordare uno schema di localizzazione proposto da Ericson-Kurol costituito dallo studio del:

• l’angolo α: angolo formato tra l’asse lungo del canino incluso e la linea mediana interincisiva;
• la posizione di medialità del canino è utilizzata per valutare:
• il rischio di riassorbimento della radice dell’incisivo laterale: il rischio aumenta del 50% se la cuspide del canino appartiene al settore 2 e 1 e se l’angolo è maggiore di 25°•
•  la durata del trattamento è più lunga se il canino si trova nel settore 1, più breve se appartiene al settore 3 rispetto al settore 2.

Quindi una corretta valutazione dei due elementi precedenti consente di:

• determinare un elevato rischio di riassorbimento delle radici degli incisivi laterali durante le manovre di disinclusione (in virtù del valore dell’ angolo α >25°) e
• di prevedere tempi di trattamento prolungati.

Sicuramente è desiderabile avere la capacità di predire un eventuale impattamento del canino superiore dunque la localizzazione mediante metodica dei settori ha più un significato prognostico che diagnostico. Per questo altri autori hanno studiato se la sola posizione della cuspide del canino fosse uno strumento diagnostico  per predire l’inclusione in soggetti in dentatura mista.

La metodica dei settori si è confermata un valido strumento per la diagnosi precoce di impattamento.

Sono forse necessari ulteriori indicatori al fine di individuare le probabili inclusioni?

La riposta è si.

Viste le potenzialità predittive della “localizzazione a settori secondo Lindauer” quest’ultima è stata ristudiata insieme con l’altro indicatore che è l’angolazione e su di un nuovo campione. Secondo i risultati dell’'analisi di regressione logistica una volta che il canino supera la linea mediana dell'incisivo laterale, c’è una la maggiore probabilità di impattamento (0.87). L’analisi a settore si conferma essere da sola il migliore indicatore predittivo di inclusione.

In teleradiografia, invece, la valutazione del canino incluso si fa tracciando l’asse lungo dello stesso ed intersecandolo con la perpendicolare al piano di Francoforte.

Se ne ricavano vari angoli il cui significato dal punto di vista prognostico è il seguente:

1. sono considerati nella norma valori fino a 10°;
2. tra 15 e 25° aumentano le possibilità di necessità di trattamento;
3. tra 25 e 45° la crescita spontanea è un’eccezione e le difficoltà di trattamento aumentano;
4. oltre i 45° è opportuno porre delle riserve circa le possibilità di buona riuscita del trattamento.

Anche in questo caso la Tele Postero Anteriore è più utile solo per effettuare una valutazione prognostica anziché per porre una diagnosi di posizione. Questo è possibile solo tramite la valutazione dell’angolo formato dall’asse lungo del canino e la linea transorbitale: la prognosi e il grado di difficoltà del trattamento aumenta man mano che diminuisce l’angolo tra asse del dente e la linea congiungente i punti sotto-orbitali.

Utili, semplici di esecuzione nonché rapidi sono la regola di Clark e la Proiezione di Simpson per la determinazione della sede di inclusione se vestibolare o palatale. Nel Metodo della Parallasse o Regola di Clark l’immagine dell’oggetto che è più lontano dal tubo radiogeno si muove nella stessa direzione del tubo, mentre l’immagine dell’oggetto più vicina al tubo si muove nella direzione opposta. Nella Proiezione Simpson (fascio perpendicolare alla lastra passante per la glabella), che è una valida e semplice alternativa, se nell’immagine occlusale la cuspide del canino è posta anteriormente alla linea ideale che congiunge gli apici degli incisivi laterali, la posizione sarà vestibolare e viceversa.

Tuttavia l’avvento della in radiologia della tomografia computerizzata, indicata con l'acronimo TC o CT dall'inglese computed tomography ha cambiato la modalità di richiesta degli esami rx. La TC è una metodica diagnostica per immagini, che sfrutta radiazioni ionizzanti (raggi X) e consente di riprodurre sezioni (tomografia) corporee del paziente ed elaborazioni tridimensionali. Per la produzione delle immagini è necessario l'intervento di un elaboratore di dati perciò defnita computerizzata.È nota anche come tomografia assiale computerizzata o TAC, ma l'aggettivo "assiale" è attualmente inappropriato perché le nuove metodiche non acquisiscono più in un piano assiale, cioè trasversale, cosa che permette di produrre un'immagine alla volta, ma viene adottata una tecnica a spirale, così da ottenere più immagini in una scansione.

Inoltre, potendo inclinare lettino e gantry (il "corpo macchina"), si possono acquisire anche immagini su altri piani, come quello coronale. Tutto concorre alla “renderizzazione” delle immagini.

ll Rendering identifica il processo di "resa" ovvero di generazione di un'immagine  a partire da una descrizione matematica di una scena tridimensionale interpretata da algoritmi che definiscono il colore di ogni punto dell'immagine.  La descrizione è data in un linguaggio o in una struttura dati che deve contenere la geometria, il punto di vista e le informazioni sulle caratteristiche ottiche delle superfici visibili e sull'illuminazione. La ricostruzione 3D viene eseguita con specifici softwares che assemblando i dati determinando la ricostruzione di un volume che può essere esaminato a strati, nei minimi dettagli.

La rivoluzione dell’Imaging: ottenere un immagine tridimensionale con una ridotta dose radiante e delimitando al minimo l’area da osservare.

La tecnologia Cone Beam (CBCT) invece di eseguire sezioni assiali multiple, genera emissioni di radiazioni “pulsate” nel corso di una singola rotazione intorno al paziente che dura tra i 20 e i 40 secondi. Il fascio di raggi X utilizzato ha una forma geometrica conica e copre generalmente tutta l’area di interesse con la possibilità di scegliere diversi campi di vista (FOV), in relazione all’ampiezza della regione da esaminare. La CBTC utilizza chilovoltaggi elevati (90- 110 kV) in una scansione di 20 secondi, l’esposizione totale è limitata a circa 3,5 secondi, con una dose stimata di soli 0,035-0,10 mS; dose che approssimativamente equivalente a quella di 2 OPT tradizionali, considerevolmente ridotta rispetto alla TC spirale. (Danforth RA, Cone Beam Volume Tomography: a new digital imaging option for dentistry. CDA Journal, vol. 31 n. 11, 2003.)

Quali sono i fattori che condizionano la scelta terapeutica chirurgica e la tempistica di applicazione della trazione ?

Secondo alcuni autori era prognosticamente sfavorevole la terapia disinclusiva già dopo i 16 anni e secondo altri dopo i 26 anni, altresì Becker e collaboratori con il loro studio hanno innalzato l’età media portandola a dopo i 30 anni. Il Timing ideale per trattamento ortodontico-chirurgico resta infatti l’adolescenza perché nel soggetto in crescita il dente incluso ha capacità biologiche attive e buona parte dello spostamento dentale si basa sulla sequenza biologica dell’eruzione.

Nell’adulto invece è cessata la vis eruttiva, il solo rimaneggiamento predispone a diversi effetti collaterali come l’osteolisi, la rizolisi e l’anchilosi. Per questo motivo la direzione di trazione e la certezza di un immediato movimento del dente incluso sono fondamentali per evitare al paziente di sottoporsi ad estenuanti terapie ortodontiche precedenti alla trazione.

Nel caso di un’inclusione palatale la durata del trattamento è significativamente influenzata dalla dislocazione verticale dell’elemento. Infatti, Se la cuspide del canino dista meno di 14mm dal piano occlusale il trattamento può durare mediamente 24 mesi fino a superare i 30 mesi quando la sua dislocazione è maggiore di 14 mm. Dunque, è evidente la necessità di trazionare sin da subito l’elemento incluso senza dover ricorrere ad un completo montaggio dell’apparecchio ortodontico.

La TRAZIONE DEL CANINO INCLUSO AVVERRÀ SOLO SU UNA PICCOLA MINIVITE applicando un sistema di forze continuo e costante (che non si appoggi sui denti): la trazione è diretta senza dover ricorrere all’apparecchiatura fissa. Si riduce così discomfort per il paziente, la durata complessiva della terapia e si verifica immediatamente il rischio di anchilosi.

Ad oggi sono proposte in letteratura 4 tipologie di approccio chirurgico. Il primo è l’APICAL POSITIONED FLAP (APF): lembo a spessore parziale nell’area adiacente con sufficiente gengiva aderente, a cui segue una piccola osteotomia ed è indicato per Inclusioni vestibolari “semplici”. Il lembo in tal caso è suturato più apicalmente e copre la giunzione smalto-cemento. La seconda tipologia è il PRE-ORTHODONTIC UNCOVERING (POU): lembo a tutto spessore con osteotomia dove la corona del dente esposta per favorire eruzione spontanea indicato per inclusioni palatali “semplici”. Segue la CLOSED ERUPTION TECHNIQUE FLAP (CEFT): lembo a tutto spessore con osteotomia e trazione a cielo coperto da preferire in caso di inclusione vestibolare “alta” o di una inclusione a metà Processo alveolare. In ultimo può essere ipotizzata anche la sola GENGIVECTOMIA senza osteotomia, in abbondanza di gengiva aderente dove almeno metà o i 2/3 della corona è già esposta. Ad ognuna delle precedenti scelte di approccio deve far seguito l’applicazione dispositivo di trazione. La sua applicazione può avvenire durante l’intervento: tecnica ad un tempo oppure a guarigione avvenuta: tecnica a due tempi.

Nella tecnica a due tempi la nostra pratica clinica ha evidenziato diversi svantaggi tra cui la ampia asportazione di tessuto osseo e gengivale nonché la guarigione per seconda intenzione che predispongono a diversi effetti collaterali nel breve medio termine: perdita di attacco, recessione, infiammazione gengivale e perdita di supporto osseo.

Di qui allora la necessità di migliorare la tecnica a cielo coperto con una nuova MICROCHIRURGIA di SCOPERTURA MININVASIVA (MSM) con un lembo riposizionato e con trazione a cielo coperto:

Lembo a tutto spessore mediante minincisione paramarginale vestibolare o palatale e al centro del processo alveolare, osteotomia con Sonic surgery, l’asportazione sacco follicolare senza interessare la zona della giunzione smalto-cementizia. In ultimo il lembo è suturato con suture da chirurgia plastica nella posizione iniziale solo dopo un taglio in prossimità del tragitto eruttivo. L’applicazione del dispositivo di trazione avviene durante l’intervento come nella tecnica ad un tempo. Il tutto consente di ottenere una guarigione per prima intenzione con un ridotto disturbo postoperatorio ed una eruzione potenziale come fosse fisiologica anche nei casi di inclusione palatale.

Mettendo a confronto la MSM con la CEFT nonostante da un punto di vista di maturazione cellulare dei tessuti post guarigione parondontale non sussistano differenze tra le 2 tecniche va osservato come sicuramente il disturbo post operatorio inferiore con la MSM debba essere preso in considerazione. Altresì Mettendo a confronto la MSM con la PRE-ORTHODONTIC UNCOVERING (POU) sussiste una differenza sostanziale perché la MSM si accompagna ad una esposizione a cielo chiuso con contestualmente l’applicazione di una trazione ortodontica. Diversamente l’esposizione a cielo aperto della scopertura pre-ortodontica (POU) avviene con una esposizione fino alla giunzione smalto cementizia CEJ per favorire una eruzione spontanea del canino a cui solo successivamente farà seguito la trazione. In un’alta percentuale di casi, dal 5 al 15 %, è necessario un reintervento con esposizione chirurgica per una chiusura prematura. Tale spiacevole evenienza dovrebbe essere preventivamente comunicata al paziente prima del trattamento.

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